quarta-feira, 8 de agosto de 2012

Utilidade Pública 4: Obrigações dos Planos de Saúde

Futuramente irei relatar algumas passagens da minha experiência pessoal com a rede pública de saúde e também com a privada. No momento, deixo informações importantes. Divulguem!

Obrigações do Plano de Saúde

Quais são os tipos de planos de saúde?
Ambulatorial: garante cobertura ambulatorial, sem direito a internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem de internação, careçam de apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.
Hospitalar: não cobre consultas e exames realizados fora do ambiente hospitalar. Se o plano hospitalar tiver cobertura de obstetrícia, fica garantido atendimento pré-natal e parto, observado o prazo de carência. O recém-nascido pode ser inscrito no plano como dependente, isento de carência, mas, para tanto, sua inscrição deve ocorrer até 30 dias após o nascimento.
Hospitalar e Ambulatorial: combina a cobertura ambulatorial e hospitalar.

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a comercializar um plano que combine cobertura ambulatorial e hospitalar, inclusive com obstetrícia?
Sim. É o chamado Plano Referência.

O que se entende por plano antigo?
Os planos antigos são aqueles cuja assinatura do contrato ocorreu até 1º de janeiro de 1999 e que não foram adaptados às regras da Lei dos Planos de Saúde. Esses contratos não estão sujeitos à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nem aos termos da Lei dos Planos de Saúde e, em tese, podem prever diversas exclusões e limitações no atendimento. É comum que esses contratos não cubram procedimentos relacionados a doenças crônicas ou infecciosas, como AIDS, Câncer, Diabetes, Doenças do Coração, entre outras. Contudo, apesar de não se sujeitarem à lei específica dos Planos de Saúde, os contratos antigos devem seguir as regras do Código de Defesa do Consumidor, que considera abusiva, e, portanto nula, toda e qualquer cláusula que fuja da assistência integral à saúde do usuário, que é a própria essência do contrato do plano de saúde. Há inúmeras decisões judiciais nesse sentido.

O que se entende por plano novo?
O plano novo é aquele cuja assinatura do contrato ocorreu a partir do dia 2 de janeiro de 1999. Também ficam sujeitos às regras dos planos novos aqueles contratos firmados até 1º de janeiro de 1999, mas que, posteriormente, vieram a ser adaptados para novas coberturas. Esses planos são fiscalizados e se submetem às normas da ANS, bem como aos dispositivos da Lei dos Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor. Nos contratos novos, os planos estão obrigados a cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças), da Organização Mundial de Saúde. Ainda assim, há diversos abusos e limitações de atendimento ao paciente, situação que pode ser revertida por meio de questionamentos judiciais.

O que é doença preexistente?
Doença preexistente é aquela que o beneficiário do plano de saúde já tinha conhecimento quando da assinatura do contrato.

O Plano de Saúde pode limitar a cobertura de doenças preexistentes?
Nos contratos antigos é muito comum o plano se recusar a cobrir despesas relativas a doenças preexistentes, prática que tem sido condenada pelo Judiciário. Nos contratos novos, a Lei admite que os Planos estabeleçam um período de carência não superior a dois anos para cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente. Após esse período, o beneficiário passa a gozar de cobertura integral.

Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?Não. É vedado o estabelecimento de prazo de internação hospitalar, seja em apartamento ou em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Os planos de saúde podem se recusar a cobrir despesas com tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, tais como quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico?
Não. O plano é obrigado a cobrir as despesas com tratamento oncológico, observadas as condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).

É obrigatória a cobertura de quimioterapia oral, realizada fora do ambiente hospitalar?
Os planos de saúde normalmente consideram a quimioterapia oral como um tratamento medicamentoso de administração em domicílio, e, com base nisso, negam a cobertura do procedimento. No entanto, os Tribunais têm firmado entendimento no sentido de que os planos de saúde não podem se recusar a custear tratamento oncológico, em especial quimioterapia, ainda que realizada em caráter domiciliar.

É obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama decorrente do tratamento de câncer?
Sim. A lei exige a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos Tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos.

Internação domiciliar tem cobertura obrigatória?
A partir de 7 de junho de 2010, os planos novos, por determinação da ANS, podem (caso seja conveniente ao plano e ao beneficiário) substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar. Se optar pela substituição da internação para o ambiente domiciliar, o plano deverá cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito se estivesse internado no hospital. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Independente das normas estabelecidas pela ANS, há inúmeras decisões judiciais determinando a cobertura do atendimento domiciliar, mesmo nos contratos antigos, desde que haja indicação médica.

Exames mais modernos como a mamografia digital, mamotomia e PET/CT devem ser cobertos pelo plano de saúde?
A ANS determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pré ou peri-menopáusica, e a mamotomia (biópsia percutânea a vácuo guiada por mamografia ou ultrassonografia). A cobertura do PET/CT é obrigatória, segundo normas da ANS, para casos de linfoma e câncer pulmonar, mas inúmeras decisões judiciais têm determinado que o plano proceda à cobertura do PET/CT mesmo em situações não previstas pela ANS, desde que devidamente justificada pelo assistente médico.

Os planos de saúde devem cobrir transplantes de medula óssea para tratamento de câncer?
Sim. É obrigatória a cobertura de transplante de medula óssea, tanto o autólogo (em que se utiliza a medula do próprio paciente) como o alogênico (em que se utiliza a medula proveniente de outra pessoa). O transplante de medula óssea é muitas vezes indicado para tratamento de leucemia e linfoma.

O plano de saúde deve cobrir atendimentos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição e psicoterapia?
A partir de 7 de junho de 2010, o número de sessões cuja cobertura é obrigatória obedece o seguinte limite: Psicoterapia (40 sessões/ano); Fonoaudiologia (24 sessões/ano); Nutrição (12 sessões/ano); Terapia Ocupacional (12 sessões/ano). Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao seu médico enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se, mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura ao paciente, este pode questionar judicialmente.

O que deve ser feito quando a operadora do plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento indicado pelo médico?
Inicialmente, recomendamos seja feita uma denúncia à ANS, órgão responsável pela fiscalização e controle das operadoras de planos de saúde. A partir de novembro de 2010, a ANS passará a exigir das operadoras resposta às queixas dos pacientes no prazo máximo de 5 dias. Caso não haja resposta, a ANS abrirá processo administrativo para verificar a ocorrência de infração por parte da operadora, o mesmo podendo ocorrer em caso de resposta negando a cobertura. Não sendo solucionado o problema, o paciente que se sentir injustiçado ainda tem a possibilidade de reivindicar na justiça a cobertura do procedimento. As denúncias à ANS podem ser feitas pelo telefone 0800-7019656 (ligações gratuitas), pela Internet ou por carta, para o endereço: Rua Augusto Severo, 84 - Glória, Rio de Janeiro - RJ - CEP 20021-040.

É possível ajuizar ação judicial contra as operadoras de planos de saúde por meio do Sistema dos Juizados Especiais?
Os Juizados Especiais Cíveis são competentes para julgar ações contra as operadoras de planos de saúde quando o valor da causa não é superior a 40 salários mínimos. O acesso aos Juizados é gratuito, e, quando o valor da causa for igual ou inferior a 20 salários mínimos, não é necessária a contratação de advogado. Confira a relação dos Juizados Especiais Cíveis instalados no Brasil. Também é possível ajuizar essa ação por intermédio da Defensoria Pública Estadual, independente do valor da causa, ou com suporte de um advogado particular.
Há entendimentos no sentido de que, nas ações contra planos de saúde, o valor da causa corresponde ao equivalente a 12 vezes o valor dos prêmios mensais. Assim, em muitos casos, ainda que o valor do procedimento médico supere o limite de 20 salários mínimos, o paciente pode beneficiar-se desse entendimento para ajuizar ações nos Juizados Especiais Cíveis sem a necessidade de contratar advogado. Nesse caso, recomendamos apresentar os 12 últimos comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde.
Observação: 
A ANS reavalia, periodicamente, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória. Nessa fase, a sociedade tem a oportunidade de opinar a respeito por meio de consultas públicas.
Legislação
Lei 9.656, de 03/06/2008 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Resolução Normativa/ANS nº 211, de 11/01/2010 - Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde.
Resolução Normativa/ANS nº 226, de 05/08/2010 - Institui o procedimento de Notificação de Investigação Preliminar – NIP.

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